사회복지사 1급 행위별수가제 · 포괄수가제 · 제11회 22번 해설

핵심 해설

국민건강보험법상 국내에 거주하는 국민은 원칙적으로 건강보험 가입자ㆍ피부양자가 되며, 의료급여 수급권자 등만 적용대상에서 제외된다(제5조). 지역가입자와 직장가입자는 보험료 산정방식이 다르고, 진료비 지불방식은 행위별수가제를 원칙으로 하되 일부 질병군에는 포괄수가제가 함께 적용되며, 본인부담금과 비급여 항목도 존재한다. 그러나 요양급여비용은 원칙적으로 국민건강보험공단과 의약계 대표 간의 계약으로 정하고, 그 계약이 기한 내에 체결되지 않을 때에 한해 보건복지부장관이 정하도록 되어 있다(제45조). 따라서 요양급여비용을 보건복지부장관이 정한다고만 서술한 것은 계약이라는 원칙적 결정방식을 빠뜨린 옳지 않은 설명이다.

법령 근거

• 국민건강보험법 제5조법제처 원문 →
• 국민건강보험법 제45조법제처 원문 →

쉬운 설명

건강보험료를 얼마 낼지는 대체로 공단과 병ㆍ의원 등 의약계가 계약으로 정하는 것이 원칙이고, 계약이 안 되면 그때 보건복지부장관이 대신 정한다. 처음부터 보건복지부장관이 정하는 것이 아니다.

용어 설명

행위별수가제

진료행위 하나하나에 정해진 수가를 매겨 그 합계로 진료비를 산정하는 방식.

포괄수가제

질병군별로 미리 정해진 금액을 진료비로 지급하는 방식.

선택지별 해설

• ① 국내에 거주하는 국민은 원칙적으로 건강보험 적용대상이 되고, 다른 법령에 의한 의료급여 등 대상자만 제외되므로 옳은 설명이다.
• ② 직장가입자는 보수월액을 기준으로, 지역가입자는 소득ㆍ재산을 기준으로 보험료를 산정해 산정방식이 서로 다르므로 옳은 설명이다.
• ③ 우리나라 건강보험은 행위별수가제를 원칙으로 하고 일부 질병군에 포괄수가제를 함께 적용하므로 옳은 설명이다.
• ④ 급여 항목이라도 본인부담금이 있고, 급여 대상이 아닌 비급여 항목도 존재하므로 옳은 설명이다.
• ⑤ 요양급여비용은 공단과 의약계 대표의 계약으로 정하는 것이 원칙이고, 계약이 체결되지 않을 때에 한해 보건복지부장관이 정하므로 처음부터 보건복지부장관이 정한다는 설명은 옳지 않다.(정답)

암기팁

요양급여비용=공단ㆍ의약계 계약이 원칙, 계약 결렬 시에만 보건복지부장관이 대신 결정.