사회복지사 1급 행위별수가제 · 보수월액 · 제12회 23번 해설

핵심 해설

우리나라 국민건강보험은 진찰·검사·처치 등 제공된 의료행위마다 수가를 매겨 지급하는 행위별수가제를 기본 지불방식으로 하며, 과거 조합별로 운영되던 방식을 통합해 국민건강보험공단이라는 단일 보험자가 관리하는 통합방식으로 운영된다. 직장가입자의 보수월액 보험료에는 상한과 하한이 있고, 직장가입자의 보험료율은 1천분의 80 범위에서 정하도록 법에 규정되어 있다. 다만 질병으로 근로소득을 잃었을 때 이를 현금으로 보전해 주는 상병수당과 같은 현금급여는 이 시기의 국민건강보험 급여에 포함되어 있지 않았고, 요양비 등 제한적인 현금성 급여만 존재했다.

법령 근거

• 국민건강보험법 제73조법제처 원문 →
• 국민건강보험법 제70조법제처 원문 →

쉬운 설명

우리나라 건강보험은 진료 행위 하나하나에 값을 매겨 지급하는 행위별수가제를 기본으로 하고, 예전의 조합 방식이 아니라 하나로 통합된 방식으로 운영된다. 직장가입자 보험료에는 상·하한선이 있고 보험료율은 법으로 1천분의 80을 넘지 않도록 되어 있다. 다만 아파서 일을 못 해 잃은 소득을 현금으로 보전해 주는 제도는 이 시기 건강보험에는 없었다는 점이 틀린 진술이다.

용어 설명

행위별수가제

의료기관이 제공한 진찰, 검사, 처치 등 개별 의료행위마다 정해진 수가를 합산해 진료비를 지급하는 방식이다.

보수월액

직장가입자가 지급받는 보수를 기준으로 산정하는 금액으로, 보험료 산정의 기준이 되며 상한과 하한이 정해져 있다.

선택지별 해설

• ① 국민건강보험의 진료비 지불방식은 행위별수가제를 기본으로 하므로 옳은 설명이다.
• ② 질병으로 상실된 근로소득을 보전해주는 현금급여는 이 시기 국민건강보험 급여에 포함되어 있지 않았으므로 옳지 않다.(정답)
• ③ 국민건강보험은 과거의 조합방식에서 벗어나 국민건강보험공단으로 통합된 방식으로 운영되므로 옳은 설명이다.
• ④ 직장가입자의 보수월액에는 상한선과 하한선이 정해져 있으므로 옳은 설명이다.
• ⑤ 직장가입자의 보험료율은 1천분의 80의 범위에서 정하도록 법에 규정되어 있으므로 옳은 설명이다.

암기팁

국민건강보험=행위별수가제+통합방식+보험료율 1천분의 80 이내. 근로소득 보전 현금급여(상병수당)는 이 시기에는 없었다.