사회복지사 1급 본인부담상한액 · 포괄수가제 · 제16회 20번 해설

핵심 해설

이 문항은 옳지 않은 설명을 고르는 문제로, 큐넷이 확정한 정답은 ③과 ⑤ 두 개다. ①(본인부담상한액을 가입자 소득수준 등에 따라 정하는 것), ②(보험료 체납 횟수가 일정 수준 이상이면 급여를 제한할 수 있는 것), ④(과거 직종ㆍ지역별로 나뉘어 있던 조합들이 국민건강보험공단으로 통합되어 운영되는 것)는 국민건강보험 제도에 비추어 명백히 옳은 설명이다. 반면 ③은 외래 본인부담금이 달라지는 기준에 대한 서술이, ⑤는 포괄수가제 도입 초기의 시행 시점ㆍ대상 질병군 수에 대한 서술이 통상 알려진 내용과 차이가 있다고 보아 두 선택지 모두 옳지 않은 것으로 함께 인정되었다.

법령 근거

• 국민건강보험법 제44조법제처 원문 →
• 국민건강보험법 제53조법제처 원문 →

쉬운 설명

이 문제는 원래 정답이 하나로 딱 떨어지지 않아 큐넷이 두 개(③,⑤)를 모두 정답으로 인정한 문항이다. 나머지 세 개(①②④)는 확실히 맞는 설명이라 정답에서 제외됐다.

용어 설명

본인부담상한액

환자가 1년간 부담한 진료비가 일정 금액을 넘으면 그 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도에서, 그 기준이 되는 금액

포괄수가제(DRG)

질병군별로 미리 정해진 진료비를 지급하는 방식으로, 진료행위별로 비용을 계산하는 행위별수가제와 대비된다

선택지별 해설

• ① 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정하도록 되어 있으므로 옳은 설명이다.
• ② 보험료를 일정 횟수 이상 체납하면 완납할 때까지 보험급여를 제한할 수 있도록 되어 있으므로 옳은 설명이다.
• ③ 국민건강보험법 제44조제1항은 요양급여를 받는 자가 '대통령령으로 정하는 바에 따라' 비용의 일부(본인일부부담금)를 부담한다고 정하고, 같은 법 시행령 제19조제1항은 그 부담률과 부담액을 별표 2에서 정하도록 하고 있다. 즉 외래 본인부담금이 무엇에 따라 얼마가 되는지는 시행령 별표 2가 정한 기준에 따른다. 큐넷은 이 선택지의 본인부담금 기준 서술이 실제 산정 기준과 맞지 않는다고 보아 ⑤와 함께 옳지 않은 선택지로 인정했다.(정답)
• ④ 과거 직장ㆍ지역별로 나뉘어 있던 의료보험 조합들이 국민건강보험공단으로 통합되어 단일 보험자 체계로 운영되고 있으므로 옳은 설명이다.
• ⑤ 포괄수가제 도입 초기의 시행 시점과 대상 질병군 수에 대한 서술이 통상 알려진 내용과 차이가 있다고 보아 옳지 않은 선택지로 함께 인정되었다.(정답)

암기팁

이 문항은 원래 논란이 있던 복수정답 문항 — ③, ⑤ 둘 다 정답이라는 사실 자체를 통째로 외운다.