진료비 지불방식 유형론

행위별수가제는 진찰·검사·처치 등 개별 진료행위마다 값을 매겨 사후에 지불하는 방식으로, 의료진의 진료 재량(자율성)은 넓어지지만 행위를 늘릴수록 수입이 커져 과잉진료 유인이 생기고 청구·심사 행정비용도 커진다. 포괄수가제는 질병군(DRG)별로 입원 한 건당 진료비를 미리 정액으로 묶어 사전에 지불하는 방식으로, 발생빈도가 높고 진료 내용이 표준화된 질병군에 주로 적용되며 총액이 정해져 있어 환자 본인부담금이 줄어들 수 있는 대신 과소진료 유인이 생긴다.

인두제는 의사가 맡은 등록 환자 수에 비례해 일정 금액을 지급하는 방식이고, 총액계약제는 보험자와 의료공급자단체가 일정 기간의 진료비 총액을 미리 계약하고 그 범위에서 진료비를 배분하는 방식이다. 사전 지불 방식일수록 비용억제 유인이 커지고, 사후 지불 방식일수록 행위 증가(과잉진료) 유인이 커진다. 우리나라는 행위별수가제를 기본으로 하면서 일부 질병군에 포괄수가제를 적용하고 있다.

포괄수가제의 대표 형태인 질병군별 포괄수가제(DRG)는 진단명·시술·합병증 등으로 환자를 자원소모가 비슷한 질병군으로 분류하고, 그 질병군별로 미리 정한 정액을 지불한다. 의료행위의 양이 아니라 질병군 자체가 지불 단위가 된다는 점이 핵심이다.